“棗惠保”推廣近四年來，對于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險、減輕群眾高額醫(yī)療費用負擔(dān)發(fā)揮了積極作用。“棗惠保”項目啟動近四年來，采用共保體和線上線下相結(jié)合的推動模式，參保人數(shù)突破140萬人，賠款金額超9400萬元，單筆最高賠款超30萬元。

    ■本報記者 李美麗

    “棗惠保”是山東省棗莊市首款政府指導(dǎo)、市場運作的定制型普惠商業(yè)醫(yī)療保險項目，由中國人壽財險棗莊市中心支公司主承保、8家保險公司參與共保。日前，《農(nóng)村金融時報》記者跟隨國家醫(yī)療保障局、山東省醫(yī)療保障局赴棗莊市，對“棗惠保”諸多創(chuàng)新性實踐開展調(diào)研。

    “‘棗惠保’推廣近四年來，對于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險、減輕群眾高額醫(yī)療費用負擔(dān)發(fā)揮了積極作用。”棗莊市醫(yī)療保障局局長王英介紹，“棗惠保”項目啟動近四年來，采用共保體和線上線下相結(jié)合的推動模式，參保人數(shù)突破140萬人，賠款金額超9400萬元，單筆最高賠款超30萬元。

    產(chǎn)品演進

    與群眾需求同頻

    作為主承保單位，中國人壽財險棗莊市中心支公司在每個承保年度開始前，都要牽頭共保公司對上一年經(jīng)營情況開展損益核算和精算回溯，不斷優(yōu)化年度保障方案，著力平衡“普惠性”與“可持續(xù)性”。共保體則建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，動態(tài)調(diào)整理賠起付線和特藥目錄等核心要素。2025年起付線由2023年的1.5萬元降至8000元，讓更多的患者享受到普惠金融帶來的紅利。

    “棗惠保”保費的高低直接關(guān)系到群眾的投保意愿。中國人壽財險棗莊市中心支公司配合棗莊市醫(yī)療保障局深入企業(yè)和城鄉(xiāng)開展“大走訪”活動，廣泛征求意見建議，逐步推出差異化定價方案，根據(jù)不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應(yīng)的責(zé)任分級或費率分組，提升公平性和適配性。

    為彰顯“棗惠保”的普惠保障功能，該公司與棗莊市醫(yī)療保障局密切配合，力推2025年保障升級工作。在維持“零門檻參保、銜接基本醫(yī)保、帶病可保可賠、醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”四大惠民屬性的基礎(chǔ)上，該公司合理調(diào)整保險責(zé)任和保險費率，進一步優(yōu)化繳費標(biāo)準(zhǔn)、賠付起付標(biāo)準(zhǔn)及增值服務(wù)內(nèi)容。比如在繳費標(biāo)準(zhǔn)上，該公司將低保人員、特困人員、低保邊緣家庭成員等的保費降至10元/人，0—50周歲無既往癥人群的保費降至69元/人，51周歲以上無既往癥人群的保費降至99元/人，有既往癥人群的保費降至159元/人。

    醫(yī)保結(jié)算

    與商保賠付同步

    理賠材料收集麻煩、賠付流程繁瑣且用時較長，是參保群眾最頭疼的事情。棗莊市醫(yī)療保障局牽頭積極推進“棗惠保”和基本醫(yī)保同步結(jié)算工作，通過技術(shù)創(chuàng)新與制度優(yōu)化，有效實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

    為打牢商保、醫(yī)保同步結(jié)算基礎(chǔ)，中國人壽財險棗莊市中心支公司與棗莊市醫(yī)療保障局加強協(xié)作，通過科技賦能對投保人身份精準(zhǔn)綁定。在參保人購買“棗惠保”登錄投保頁面時，醫(yī)保系統(tǒng)提供該投保人是否參加醫(yī)保的結(jié)果，確保投保人與基本醫(yī)保信息一致。

    “我們一是加強數(shù)據(jù)分析、歸集和延伸服務(wù)，將‘棗惠保’歷年投保、賠付情況等全量數(shù)據(jù)信息上傳歸集，并加強對投保人年齡、既往病史、特藥使用等關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息的綜合分析，為不斷完善保障方案提供科學(xué)依據(jù)；二是通過醫(yī)保系統(tǒng)篩查比對數(shù)據(jù)，對照‘棗惠保’進行核算賠付金額，對不需要審核或數(shù)額較小的賠案，無需提交就醫(yī)材料即可快速理賠，不僅簡化了報銷流程，也為市內(nèi)商保醫(yī)保‘一站式’結(jié)算創(chuàng)造了條件。”中國人壽財險棗莊市中心支公司相關(guān)負責(zé)人補充說。

    為了盡快建立一體化同步結(jié)算平臺，該公司還對醫(yī)療機構(gòu)進行系統(tǒng)改造，通過基本醫(yī)療保險信息服務(wù)平臺與醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)建立結(jié)算接口。據(jù)了解，投保人員在棗莊市內(nèi)住院且超過“棗惠保”起付線的，該公司對費用直接理賠，與基本醫(yī)保報銷實現(xiàn)“一站式”查詢、結(jié)算、賠付。在市內(nèi)商保、醫(yī)保“一站式”結(jié)算服務(wù)上線前，“棗惠保”參保人需自行收集材料到中國人壽財險棗莊市中心支公司服務(wù)網(wǎng)點申請理賠。自2023年11月底“一站式”結(jié)算系統(tǒng)正式開通以來，實現(xiàn)了“四無須”“一同步”：參保患者在棗莊市19家二級甲等及以上定點醫(yī)院住院，無須等待審批、無須墊付醫(yī)療費、無須報案、無須提交資料；出院結(jié)算時，符合“棗惠保”賠付條件的醫(yī)療費用，系統(tǒng)自動聯(lián)網(wǎng)，在醫(yī)保結(jié)算時同步完成賠款，結(jié)算時效由原來的20天左右縮短至10分鐘以內(nèi)。

    截至今年6月30日，棗莊市15.97萬人次的參保群眾享受到了“一站式”同步結(jié)算服務(wù)帶來的便捷，理賠金額達到1856.31萬元。

    異地就醫(yī)

    與“免申直賠”同行

    棗莊市嶧城區(qū)吳林街道的一位參保者因T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤到煙臺毓璜頂醫(yī)院就醫(yī)，出院第2天無須提供繁雜的理賠申請材料，其社保卡金融賬戶就收到了“棗惠保”8070.85元的理賠款。據(jù)悉，這是“棗惠保”異地就醫(yī)“免申直賠”系統(tǒng)今年7月31日上線后處理的首筆理賠款項。

    “‘棗惠保’開辦的主要目的是減輕大病患者高額醫(yī)療費用負擔(dān)，防止出現(xiàn)因病致貧等系列問題。”中國人壽財險棗莊市中心支公司總經(jīng)理邵兵介紹，針對省內(nèi)異地、跨省異地就醫(yī)大多為大病、疑難病患者，不能與醫(yī)保異地同步結(jié)算造成墊付壓力過大的問題，該公司與棗莊市醫(yī)療保障局連同共保體協(xié)同聯(lián)動，主動與省、市兩級醫(yī)保信息機構(gòu)對接，加快信息系統(tǒng)改造，打通醫(yī)保信息平臺與商保系統(tǒng)，將投保人員就醫(yī)費用明細數(shù)據(jù)同步至商保機構(gòu)理賠服務(wù)平臺。

    據(jù)了解，系統(tǒng)自動比對“棗惠保”理賠責(zé)任條款，篩選出符合理賠條件的投保人，自動觸發(fā)理賠并計算生成理賠結(jié)果，直接支付到社保卡或指定銀行卡。符合條件的異地就醫(yī)參保患者，無需提交理賠申請材料，根據(jù)省內(nèi)3天、省外7天的時效要求，理賠款項直賠到戶。

    異地就醫(yī)“免申直賠”顯著提升了異地就醫(yī)費用結(jié)算的便捷性，有效減輕了參保群眾“墊資跑腿”壓力，降低了商業(yè)保險運營成本。

    王英表示，今后，棗莊市醫(yī)療保障局將在突出普惠定位、努力擴大參保率和惠及面的同時，按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，構(gòu)建更可持續(xù)的產(chǎn)品供給和服務(wù)保障體系，讓普惠保障真正在群眾中落地生根。

（編輯 張博）